Nola erreklamatu legez diru-laguntza aseguru baten ordainketa ukatua?

Diru-laguntza aseguru bat kontratatzen denean, helburua da istripu edo gaixotasun baten ondoriozko laneko bajan diru-sarrerak babestea. Baina praktikan, ez dira beti aseguratzaileek hitzartutakoa betetzen: batzuetan kalte-ordaina atzeratzen dute edo zuzenean ukatzen dute. Horrek ondorio ekonomiko handiak ditu, batez ere autonomoentzat eta aurrezki gutxi duten langileentzat.

Egoera horietan, komeni da jakitea zein tresna legal dauden ordainketa eskatzeko. Barne erreklamaziotik bide judizialera, prozesuak fase zehatzak ditu. Garrantzitsuena zure eskubideak ezagutzea, dokumentazioa behar bezala prestatzea eta epe legaletan jardutea da.

Eta puntu horretara iritsi aurretik, beti gomendagarria da Gune bakarrean konparatu istripu edo gaixotasunagatik laneko bajen subsidioa estaltzen duten aseguru onenak. Konparatu orain, poliza argi, garden eta fidagarri bat kontratatzeko.

Zergatik uka dezake aseguratzaileak ordainketa?

Aseguratzaileek ez dute beti gaizki jokatzen; batzuetan kontratazioan ondo ulertu ez ziren klausulak aplikatzen dituzte. Hala ere, badaude arrazoirik gabeko ukapenak ere. Arrazoi ohikoenak hauek dira:

• Aurrez deklaratu gabeko gaixotasunak: enpresak dio gaixotasuna aurretik bazegoela.
• Itxaronaldiak: lehen hilabeteetan ordainketa mugatzen duen klausula aplikatzen da.
• Akats administratiboak: txosten mediko okerrak edo falta diren dokumentuak.
• Diagnostiko desadostasunak: aseguratzaileak uste du patologiak ez duela lanerako ezintasuna eragiten.
• Kontratuaren ez-betetzeak: prima ez ordaintzea edo bajaren berri berandu ematea.

Adibidea: autonomo batek urtarrilean kontratatu du asegurua eta martxoan istripua izan du. Aseguratzaileak ordainketa ukatu dio, polizan 90 eguneko itxaronaldia zegoelako.

Zein dokumentazio behar da erreklamatzeko?

Erreklamazio baten arrakasta neurri handi batean dokumentazioaren araberakoa da. Dokumentu nagusiak hauek dira:

• Poliza osoa, baldintza orokor eta partikularrekin.
• Txosten mediko zehatzak eta baja agirien kopiak.
• Aseguruaren primaren ordainagiriak.
• Aseguratzailearekin izandako komunikazio guztiak (posta elektronikoa, burofaxak, gutunak).
• Ordainketaren ukapena edo atzerapena jasotzen duen jakinarazpena.

Denak ondo antolatuta izateak objektiboki frogatzen du kalte-ordainaren eskubidea.

Nola hasi barne erreklamazioa?

Lehen pausoa da zuzenean enpresaren aurrean erreklamatzea. Aseguru Kontratuaren Legeak behartzen du aseguratzaileak Bezeroarentzako Arreta Sail bat edo Bezeroaren Defendatzailea izatera.

Prozesua honela doa:

1. Egoera azaltzen duen idatzi xehea aurkeztu eta dokumentazioa erantsi.
2. Aseguratzaileak bi hilabete ditu erantzuteko.
3. Ez badu erantzuten edo ordainketa ukatzen badu, hurrengo pausora pasa daiteke.

Kasu askotan, lehen kudeaketa hau nahikoa izaten da ordainketa desblokeatzeko.

Zein bide administratibo erabil daitezke?

Aseguratzaileak ukapenean jarraitzen badu, hurrengo pausoa da Eusko Jaurlaritzak baimendutako Finantza eta Aseguruen Arloko Erakundeetara jotzea, eta beharrezkoa izanez gero, Espainiako DGSFPra.

Ezaugarri nagusiak:

• Ez du kosturik aseguratuarentzat.
• Idatziz edo telematikoki aurkez daiteke.
• 4 hilabeteko gehieneko epea dute erantzuteko.
• Ebazpenak ez dira lotesleak, baina presio egiten dute aseguratzailearen gainean.

Adibidea: langile batek DGSFPren aurrean aurkezten du bere erreklamazioa aseguratzaileak ez erantzun ostean. Organismoak aldeko txostena ematen du eta enpresak azkenean ordaindu behar du.

Zein aukera judizial daude?

Bide estrajudizialak huts egiten badu, geratzen da bide judiziala. Ohikoenak hauek dira:

Normalean, kalte-ordainaren zenbatekoak merezi duenean, bide zibila izaten da gehien erabiltzen dena.

Zein epe legal hartu behar dira kontuan?

Aseguru Kontratuaren Legeak ezartzen du erreklamazioak bi urtetan preskribatzen direla kalte aseguruen kasuan, eta bost urtetan pertsona aseguruetan.

Diru-laguntza asegurua osasunarekin eta laneko bajekin lotuta dagoenez, bigarren kategorian sartzen da. Beraz, aseguratuak bost urteko epea du demanda aurkezteko.

Hala ere, zenbat eta lehenago jardun, orduan eta errazagoa da frogak biltzea eta arazoak saihestea.

Nola saihestu etorkizunean ordainketa arazoak?

Prebentzioa da gakoa. Hona hemen gomendio batzuk:

• Kontratuaren baldintza orokorrak sinatu aurretik arretaz irakurtzea.
• Itxaronaldiak eta bazterketak argi galdetzea.
• Aurretik zeuden gaixotasunak zintzo deklaratzea.
• Kontratu eta ordainagirien kopiak gordetzea.
• Ospe ona duten konpainiekin kontratatzea.

Eta, jakina, Gune bakarrean konparatu istripu edo gaixotasunagatik laneko bajen subsidioa estaltzen duten aseguru onenak. Konparatu orain, bezeroen iritzi onenak dituzten polizak aukeratzeko.

Zein laguntza legal osagarri izan daiteke lagungarria?

Zenbait kasutan, kanpoko aholkularitza izatea erabakigarria da:

• Aseguruetan espezializatutako abokatuak: zure kasua aztertu eta demanda prestatu dezakete.
• Kontsumitzaileen elkarteak: erreklamazio kolektiboetan laguntza ematen dute.
• Sindikatuak eta elkargo profesionalak: sektore batzuetan (osasuna, irakaskuntza…) hitzarmenak dituzte aseguratzaileekin eta aholkularitza juridikoarekin.
• Aseguru bitartekariak: polizak saltzeaz gain, erreklamazioetan bitartekari izan daitezke.

Laguntza profesional on batek aldea egiten du tramite konplexu baten eta erreklamazio eraginkor baten artean.

Ondorioa

Aseguratzaile bati aurre egitea zaila dirudien arren, badaude mekanismo argiak dagokiona eskatzeko. Barne erreklamaziotik bide judizialera, sistemak tresnak eskaintzen dizkio aseguratuari bere eskubideak defendatzeko.

Funtsezkoa da ez geldirik geratzea, azkar jardutea eta dokumentazio nahikoa zein babes juridikoa izatea. Etorkizunean gatazkak saihesteko, berriz, hoberena da Gune bakarrean konparatu istripu edo gaixotasunagatik laneko bajen subsidioa estaltzen duten aseguru onenak. Konparatu orain, poliza garden eta fidagarrienak sinatu aurretik.